第11号様式(第14条関係)
　
住宅改良資金違約金免除申請書
　
　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日
　
　　網走市長　　　　様
　
　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　借受者　住所
　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　※自署しない場合は、記名押印してください。
　
　下記のとおり違約金の免除を受けたく申請いたします。
　
記
　
違約金額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
希望違約金免除額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
免除を受けたい理由	該当発生
年月日	　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日	
	内容