第3号様式(第7条関係)
部分休業承認請求書

請求年月日　　　　　年　　月　　日
　網走市長　様
請求者　所属　　　　　　　　　　　　　
職名　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
　次のとおり部分休業の承認を請求します。
1　請求に係る子	
　氏名	　	
　続柄	　	
　生年月日	　	
2　託児の態様	□託児施設(　　　　　　　)　　　　□その他(　　　　　　　)
(託児時間：　時　分～　時　分)　(託児時間：　時　分～　時　分)	
3　通勤時間	　　　　　　時間　　　分　　　　　　　(託児先を経由する時間を含む。)	
4　請求期間及び時間	期間	時間	
	年　月　日から
年　月　日まで	□毎日
□その他(　　　)	午前　時　分～　時　分
午後　時　分～　時　分	
	年　月　日から
年　月　日まで	□毎日
□その他(　　　)	午前　時　分～　時　分
午後　時　分～　時　分	
5　備考	　	
　(注)
　　1　この請求書には、請求に係る子の氏名、請求者との続柄及び生年月日を証明する書類(医師又は助産師が発行する出生(産)証明書、母子健康手帳の出生届出済証明書、官公署が発行する出生届受理証明書等)を添付すること(写しでも可)。
　　2　部分休業の承認が、職員からの請求に基づき取り消された場合は、その旨を裏面に記入すること。
　　3　該当する□にはレ印を記入すること。

※任命権者記入欄
市長	副市長	企画総務部長	職員課長	職員係長	係	受理年月日	年　　月　　日	
　	　	　	　	　	　	決裁年月日	年　　月　　日	
						　　□　承　認

　　□　不承認	
		主管部長	主管課長	主管係長	係		
		　	　	　	　		

(裏面)
日付	休業の承認を取り消された時間	時間数	請求者
の確認	所属長の確　　認	人事担当	備考	
	午前	午後						
　	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	　	　	　	　	　	
　	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	　	　	　	　	　	
　	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	　	　	　	　	　	
　	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	　	　	　	　	　	
　	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	　	　	　	　	　	
　	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	　	　	　	　	　	
　	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	　	　	　	　	　	
　	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	　	　	　	　	　	
　	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	　	　	　	　	　	
　	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	　	　	　	　	　	
　	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	　	　	　	　	　	
　	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	　	　	　	　	　	
　	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	　	　	　	　	　	
　	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	　	　	　	　	　	
　	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	　	　	　	　	　	
　	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	　	　	　	　	　	
　	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	　	　	　	　	　	
　	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	　	　	　	　	　	
　	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	　	　	　	　	　	
　	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで