第4号様式(第4条関係)
　	
網走市指定文化財	指定書
認定書	再交付申請書	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　
網走市教育委員会様
　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所有者等住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　印
　下記の理由により指定書・認定書の再交付を申請します。
　
記	
指定番号	　	
事故の年月日	　	
事故の理由	　	
備考